La prévoyance santé désigne un ensemble de garanties d’assurance visant à protéger un individu et sa famille contre les conséquences financières des aléas de la vie tels que la maladie, l’accident, l’incapacité de travail, l’invalidité ou le décès.
Contrairement à la complémentaire santé (ou mutuelle), qui rembourse les frais médicaux non pris en charge par la Sécurité sociale (consultations, médicaments, hospitalisation, etc.), la prévoyance intervient principalement pour maintenir un niveau de revenu ou verser un capital en cas d’événements graves qui affectent la capacité de travailler.
Points clés de la Prévoyance Santé
Protection financière
Elle garantit le versement d’indemnités journalières, d’une rente ou d’un capital si l’assuré ne peut plus travailler suite à un accident, une maladie grave ou un décès
Maintien du niveau de vie
Elle complète les indemnités souvent insuffisantes de la Sécurité sociale, permettant ainsi de subvenir aux besoins quotidiens en cas de perte de revenus.
Garanties modulables
Selon les contrats, il est possible d’ajouter des options comme la rente éducation pour les enfants ou le capital décès pour le conjoint.
Points clés de la Complémentaire Santé
Rôle et Fonctionnement
La Sécurité sociale ne rembourse qu’une partie des frais médicaux (consultations, hospitalisations, médicaments, soins dentaires, optiques, etc.). La complémentaire santé prend en charge tout ou partie du « reste à payer », selon les garanties souscrites.
Les Garanties Proposées
Une mutuelle peut couvrir différents postes de dépenses, notamment :
• Les soins courants (médecin généraliste, spécialiste, analyses…)
• L’hospitalisation (frais de séjour, chambre individuelle…)
• L’optique (lunettes, lentilles, chirurgie…)
• Le dentaire (prothèses, orthodontie…)
• L’audio-prothèse
• Les médecines douces ou alternatives (selon les contrats)
Niveaux de Remboursement
Les garanties sont souvent exprimées en « pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale » (ex. : 100 %, 150 %, 200 %). Plus ce pourcentage est élevé, meilleure est la prise en charge.
Le Reste à Charge Zéro (100 % Santé)
Depuis 2021, certaines prothèses dentaires, lunettes et aides auditives sont remboursées « intégralement » (100 % santé), à condition de choisir des équipements éligibles et d’avoir une mutuelle responsable.
Contrats Responsables et Solidaires
Les contrats responsables :
• Respectent un cahier des charges défini par l’État
• Favorisent le recours au médecin traitant et au parcours de soins coordonnés
• Les contrats solidaires n’imposent « aucun questionnaire médical » à la souscription.
Coût et Cotisation
Le prix d’une complémentaire santé dépend :
• De l’âge de l’assuré
• De son état de santé
• Du niveau de garanties choisi
• De la composition familiale
Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
Pour les personnes aux revenus modestes, la CSS (anciennement CMU-C) permet d’avoir une mutuelle « gratuite ou à faible coût », avec des garanties de base.
Différences entre prévoyance santé et complémentaire santé
| Critère | Prévoyance santé | Complémentaire santé (Mutuelle) |
|---|---|---|
| Objet principal | Maintien du revenu, versement de capital/rente | Remboursement des frais médicaux |
| Risques couverts | Incapacité, invalidité, décès, dépendance | Maladie, hospitalisation, soins courants |
| Bénéficiaires | L’assuré et sa famille (en cas de décès/incapacité) | L’assuré (et parfois ses ayants droit) |
| Obligation | Facultative (sauf exceptions conventionnelles) | Obligatoire en entreprise depuis 2016 |
| Mode de souscription | Individuel ou collectif (employeur) | Individuel ou collectif (employeur) |
| Prise en charge financière | Employeur et/ou salarié (en collectif) | Employeur et/ou salarié (en collectif) |
Souscription et cadre légal
Facultative pour les particuliers : La prévoyance santé n’est pas obligatoire, sauf dans certains cas imposés par des conventions collectives ou pour certains statuts professionnels.